Asa Cristina Laurell

La Jornada 11 de Octubre, 2018

Asa Cristina Laurell

Están por celebrarse los 40 años de la reunión de Alma Ata que llevó a la consigna Salud para todos en el año 2000. Ocurrió en la época de la liberación nacional de los países de África y Asia que generó grandes expectativas de un futuro mejor y libre del yugo del colonialismo europeo. El planteamiento básico fue la Atención Primaria de Salud (APS) que se alejó en gran medida del Modelo Médico, anclado en la atención médica curativa, al pensar la atención a la salud como un conjunto de acciones en y con la comunidad sin excluir la atención curativa cuando era requerida.

Con el transcurrir del tiempo se abandonó este enfoque social e integral que se sustituyó con paquetes de servicios costo-efectivos, la APS-S (electiva). El ejemplo más conocido es el GOBI-FFF de Unicef dirigido a mejorar la salud materno-infantil. Incluye monitoreo del crecimiento infantil para detectar la desnutrición, rehidratación oral de niños con diarrea, lactancia materna, esquema básico de vacunación, educación de las mujeres, espaciamiento de los embarazos y suplemento alimentario para la mujer embarazada. Este paquete de servicios efectivamente ha disminuido la mortalidad materno-infantil, pero está lejos de llevar a buenas condiciones de salud de toda la población.

Otra corriente de salud pública entiende la APS como la atención de primer nivel, en centros de salud o clínicas, que incluye explícitamente la promoción, la prevención, la detección y tratamiento oportunos. El problema es que tiende a excluir la atención más compleja cuando una persona la requiere.

En su célebre publicación Invertir en salud, de 1983, el Banco Mundial combina la APS-R, que correspondería al Estado, con la propuesta de que el resto de la atención, particularmente la atención médica, debería estar en manos de los privados. Su argumento básico es que los privados son más eficientes y producen servicios de mejor calidad, aunque no existan evidencias robustas de que sea el caso. Para resolver el problema del financiamiento de estos servicios recomienda introducir un seguro de salud, público y/o privado. Surge de esta manera la definición de que la cobertura universal de salud es equivalente a que toda la población esté asegurada, independientemente de cuáles son los servicios cubiertos por el seguro. Es el caso del Seguro Popular, con una cobertura de servicios que sólo representa 15-20 por ciento de los servicios garantizados a los derechohabientes de la seguridad social.

En América Latina hay una corriente importante de pensamiento que trabaja para retomar el contenido original de la APS y fortalecerlo bajo el nombre de Atención Primaria de Salud Integral e Integrada (APS-I). Establece el primer nivel de atención como el centro de su modelo, retomando la idea original de Alma Ata de un conjunto de acciones sociales y ambientales en y con la comunidad, así como el énfasis en la educación para la salud, su promoción y la prevención. Ubica también en este nivel la detección y tratamiento tempranos para que la enfermedad no avance o tenga complicaciones. Sin embargo, incluye destacadamente las redes de atención para solucionar los problemas de salud que requieren de servicios más complejos, por ejemplo, la consulta o estudios especializados, la hospitalización o la cirugía. En esta concepción el centro de salud o la clínica es la puerta de entrada, pero forma parte de una red de atención que garantiza al paciente la atención requerida. Los requisitos para que la APS-I funcione es que exista la infraestructura y el personal calificado suficiente y que haya una relación de colaboración entre los miembros de la red.

Estas condiciones no existen actualmente en México y la mayoría de los discursos sobre los problemas de sistema de salud se centran en el primer nivel de atención. Pasan por alto las graves carencias en el primer nivel de atención y omiten mencionar la casi inexistencia de redes integrales de salud.

Es un hecho que una parte importante de la población mexicana no tiene acceso a los servicios requeridos de primer nivel de atención y todavía menos a servicios más complejos. Si se quiere responder a las demandas de la población mayoritaria es indispensable ampliar y fortalecer el sistema público del sector. Es más, aun actuando sobre los determinantes socio-económicos y políticos de la salud, habrá personas enfermas que requieran servicios curativos.