Asa Cristina Laurell

La Jornada 15 de Febrero, 2018

Asa Cristina Laurell

Como señalé en mi artículo anterior, los grupos de presión están empezando a tomar posiciones en el debate sobre salud. En esta ocasión analizaré la propuesta del Centro de Estudios Espinosa Yglesias que apareció en enero de 2018. El texto se guía por las opiniones de un panel de expertos que incluye algunas personas que se han manifestado por otros medios, por ejemplo Funsalud. Hace explícito que sus valores son promover la libertad individual con equidad social. Reivindica así que todos los mexicanos deben contar con protección social, por lo menos en salud y pensiones, propuesta que coincide con la incumplida seguridad social universal de Peña Nieto.

Sostiene que la reforma del Instituto Mexicano del Seguro Social de 1997 fue un paso importante en esta dirección, pero fracasó en su componente salud debido a que no se logró separar el financiamiento de la prestación de los servicios, que fue una condición impuesta para autorizar el préstamo puente del Fondo Monetario Internacional y el Departamento del Tesoro de Estados Unidos a México en 1995. No profundiza en las razones de esta falla; no hay ni una palabra sobre la resistencia institucional, la amenaza de colapso de prestación de servicios para 40 por ciento de la población y la poca respuesta del sector privado. El próximo paso positivo, según el texto, fue la reforma de 2003 que introdujo el Seguro Popular (SP) basada en la misma visión de separar el financiamiento y la prestación de servicios. Apunta, acertadamente, tres razones del estancamiento del SP: el bajo y decreciente presupuesto público de salud, la casi nula preocupación para fortalecer y ampliar la infraestructura pública sanitaria y el manejo discrecional de las transferencias federales vía el SP por parte de los estados.

El texto plantea una cuarta reforma hacia un sistema nacional de salud con estricta separación entre el financiamiento y la prestación de los servicios. Su esquema es básicamente el financiamiento público con prestación de este tipo o privada. Para incrementar los recursos, todos los trabajadores, asalariados e independientes, pagarían mediante sus impuestos lo que presupone un padrón único de salud en manos de las secretarías de Salud y de Hacienda, para transitar a la desaparición de la cuota obrero-patronal, por ejemplo, con un incremento del impuesto al valor agregado etiquetado a dicho rubro. El Fondo de Salud así recaudado daría derecho a un paquete de atención primaria a la persona, y a largo plazo cubriría primer y segundo niveles de atención. Habría, además, un Fondo Nacional de Intervenciones de Alto Costo, cuya cobertura de padecimientos no se define. Como se puede observar, es el mismo esquema que el SP, pero con menos beneficios para sus afiliados y una pérdida grande de derechos para los derechohabientes de los institutos de seguridad social. O sea, se lograría equidad disminuyendo los servicios de salud garantizados a todos.
Los servicios se prestarían con un esquema competitivo entre los proveedores privados y públicos con la libre elección de prestador de los registrados en el padrón único de salud. No se analizan los costos y complicaciones burocráticas involucrados en este modelo. En vez de ello, se enfatiza que permitiría introducir la gerencia empresarial en ambos grupos, lo que llevaría a la eficiencia y la calidad, suposición tan repetida como no comprobada. El texto propone una serie de arreglos tanto en las formas de pago como en la organización de los servicios, entre otros, el pago sobre la base de grupos relacionado de diagnósticos costeados y la autonomía de los hospitales públicos. Lo que no se discute es el tema de la ganancia, condición de existencia de la iniciativa privada ni las maneras de conseguirla. Resulta además inconsistente que se critique la segmentación del sistema de salud para luego hacer una propuesta que lo fragmenta todavía más. Tampoco hay argumentos para sostener que los privados contribuirían a la construcción de infraestructura donde más falta hace en los estados empobrecidos del país.

Esta propuesta es muy semejante a la que se ha instrumentado en Colombia con muy malos resultados; sin embargo, ésta no se menciona. Se argumenta que no hay que ir por el camino de Estados Unidos por sus altos costos, pero no se dice que la prestación privada de servicios es una razón importante de éstos. Tampoco se analizan las experiencias de Inglaterra y Suecia, con el modelo de separación entre financiamiento y prestación de servicios que actualmente está causando dificultades grandes de acceso e incrementos en la inequidad.